Настройки отображения

Размер шрифта:
Цвета сайта
Изображения

Параметры

Обычная версия

Клиника доктора
Панкратовой

Методы лечения

Клинический случай открытой множественной черепно- мозговой травмы с вторичной нейропатией лицевого нерва справа.

Клинический случай

 открытой множественной черепно- мозговой травмы

с вторичной  нейропатией лицевого нерва справа.

 

Пациент Л., 21 год, обратился на консультацию невролога в клинику доктора Панкратовой 04.08.2016г.

 с жалобами: на ассиметрию лица, неполное смыкание правой глазной щели, трудности при открывании рта и жевании справа, онемение правой верхней губы, отсутствие   мимики справа, гематомы на лице.

 

Из анамнеза болезни известно, что 25.07.2016г, со слов, во время  рафтинга в ЯНАО ударило бревном (топляком) по голове. Сознание не терял. После удара открылось носовое кровотечение, кровотечение из ушибленной раны правой брови, появилась сильная головная боль с тошнотой. В медпункте была оказана первая медицинская помощь, проведена первичная хирургическая обработка раны. 26.07.2016г  обратился в районную больницу.

Общий статус при осмотре :  состояние средней  тяжести. Положение активное. Видимые слизистые, кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,6. ЧДД 18 в минуту. Дыхательная экскурсия лёгких в полном объёме. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120 /80 мм.рт.ст. Пульс 71 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены.

В неврологическом статусе:менингиальный синдром не выражен. Сознание ясное. Психопатологической продуктивной симптоматики нет.

Глазные щели Д=S. Фотореакция, конвергенция и аккомодация сохранны. Корнеальный рефлекс сохранён. Объём движений глазных яблок полный. Нистагма нет. Острота зрения не нарушена. Точки выхода 5 пары ЧМН – безболезненны. Чувствительность  лица сохранна. Лицо симметрично. Слух, вкус, обоняние, фонация, артикуляция и глотание в норме. Язык по средней линии. Рефлексов орального автоматизма нет. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5 баллов, в руках и ногах одинакова. Рефлексы  с рук и ног, Д=S, умеренной живости, брюшные Д=S, физиологичны. Патологических рефлексов нет. Признаков назоликвореи нет. Координационные пробы выполняет без разницы сторон. В позе Ромберга устойчив.

Госпитализирован в НХО, где находился на лечении с 26.07. по 29.07.2016г с диагнозом :Открытая черепно- мозговая травма. Перелом височной кости слева с переходом на переднюю черепную ямку. Ушиб головного мозга?  Пневмоцефалия. Множественные переломы костей лицевого скелета, гемосинус. Ушибленная ушитая  рана мягких тканей правой бровной области. Параорбитальные гематомы.

Осмотрен: нейрохирургом, лор - врачом, врачом ЧЛХ, диагноз и рекомендации согласованы.

Обследован: ОАК, ОАМ, биохимия крови – без патологии; обзорная Р- графия органов грудной клетки от 26.07.2016г- без патологии; ЭКГ от 26.067.2016г – синусовая аритмия, ЧСС 50-68 в минуту, ЭОС горизонтальная, элевация сегмента ST с V1 по V6 по типу НПРЖ.

МСКТ головного мозга от 26.07.2016г- очагов патологической плотности в веществе большого мозга, ствола и мозжечка достоверно не выявлено. Пневмоцефалия. Перелом височной кости слева с переходом на переднюю черепную ямку; перелом лобной пазухи ; перелом медиальных стенок орбит с обеих сторон и латеральной стенки справа; перелом крыла основной кости справа со смещением отломка во внутрь основной пазухи; перелом скуловой дуги справа со смещением отломка; перелом передней и латеральных стенок правой ВЧП со смещением отломков на 0,1-0,2 см. Гемосинус.

рис.1

Получил лечение : аспаркам по 1 т *3 раза в день 3 дня; глицин по 1 табл под язык *3 раза в день 3 дня; диакарб 1 раз в день 3 дня; эуфиллин 2 ,4 %-10 мл на  250 мл физ.раствора  до  5 дней; цефтриаксон по 2 грамма в/в струйно *1 раз в день до  5 дней.

Выписан : в удовлетворительном состоянии. Признаков назоликвореи нет. Регресс общемозговой симптоматики. Рана спокойна. Швы не сняты. В неврологическом статусе появилась гипестезия 2 ветви тройничного нерва справа, а затем возникла лицевая ассиметрия с 27.07.2016г.,по поводу чего первоначально обратился 03.08.2016г в один из медицинских центров г. Омска ,  а уже  04.08.2016г в ООО «Клиника доктора Панкратовой», с жалобами: на ассиметрию лица,  неполное смыкание правой глазной щели, трудности при открывании рта и жевании справа, онемение правой верхней губы , отсутствие  мимики справа, гематомы на лице.

При осмотре на 04.08.2016г. в неврологическом статусе :

Общемозговой синдром не выявлен,  менингиальных знаков нет. Лагофтальм и гемофтальм  справа, снижен корнеальный рефлекс справа. Зрачки Д=S. Нистагма нет. Конвергенция , аккомодация и реакция на свет сохранны с обоих глаз. Небольшое слезотечение из правого глаза. Ушитая рана правой надбровной области в спокойном состоянии. Отцветающие гематомы подглазничной области с 2-х сторон. Точки выхода  5 –й пары ЧМН безболезненны. Некоторая гипестезия над  верхней губой справа .Лицевая ассиметрия справа: сглажены надбровные складки, отсутствует нахмуривание и поднимание брови , затруднено надувание щеки, опущен угол рта. Глотание, фонация, вкус, слух и обоняние – сохранны. Язык по центру. Парезов и двигательных расстройств нет. Рефлексы Д=S, патологических нет. Координационные пробы выполняет. Тазовых дисфункций нет Судороги, головокружение и головные боли - отрицает. Ориентирован в себе , пространстве и времени. Память сохранна.

 

Выставлен диагноз :Посттравматическая нейропатия лицевого нерва справа( от 27.07.2016г) в подостром периоде открытой черепно - мозговой политравмы (бытовой от 25.07.2016г) с переломом височной кости слева с переходом на переднюю черепную ямку; переломом лобной пазухи; переломом медиальных стенок орбит с 2 сторон и латеральной справа; переломом крыла основной кости справа со смещением отломка во внутрь основной пазухи; переломом скуловой дуги справа со смещением отломка; переломом передней и латеральной стенок правой ВЧП со смещением отломков на 0,2 -0,2 см; гемисинус; пневмоцефалия.

Назначено лечение :ИРТ №21; фармакупунктура с траумель- С и церебрумом  №10, лазеротерапия с траумель- С (мазь)  №10, в/в струйно – актовегин по 5 мл, пирацетам 20 %-5 мл  №10, в/м мексидол по 2 мл №10 и глиатилин по 4 мл в/м  №9

Прошёл обследования : МРТ головного мозга 10.08.2016г:

Патологических изменений в головном мозге (в том числе данных за ушиб головного мозга) не выявлено. Локальная гиперплазия слизистой оболочки в нижних отделах правой верхнечелюстной пазухи, умеренная гиперплазия слизистой оболочки ячеек сосцевидных отростков височных костей. Гемисинуита и пневмоцефалии не выявлено.

рис.2

ЭКГ от 09.10.2016г – синусовая брадикардия 50-52 в мин, миграция водителя ритма по предсердиям и АВ узлу. Феномен ранней реполяпризации желудочков.

ЭНМГ от 20.08.2016г – признаки синдрома нейропатии правого лицевого нерва с большей степенью поражения верхней ветви, аксональный характер поражения и с признаками нейрональной ( ядерной) заинтересованности. Денервация- выраженная, реиннервация – начальные признаки.

 

В результате лечения:

компенсировались симптомы нейропатии лицевого нерва  - стал полностью закрываться правый глаз, появилась мимическая подвижность мышц правой половины лица, приподнялся на место  угол рта, рассасались параорбитальные гематомы справа, прошло слезотечение; положительная динамика по консолидации переломов на контрольной  МРТ головного мозга.

Рекомендовано : ЭЭГ головного мозга – для оценки работы мозга и  степени судорожной готовности.

Наблюдение лор - врача  по поводу вторичных синуитов.

Консультация кардиолога : с предварительным прохождением ХОЛТЕР- ЭКГ , коррекцией лечения.

Наблюдение невролога и нейрохирурга в динамике.

Вобензим по 3 т *3 раза 1 месяц  для стимуляции иммунитета, рассасывания остаточных гематом и спаек . Остеокеа по 1 т *1 раз 1 месяц для укрепления и минерализации костной ткани лицевого скелета. Келтикан- комплекс по 1 капсуле *1раз 20 дней, для восстановления миелиновой оболочки нервных волокон.

Повторный курс: ИРТ, фармакупунктура,   лазеротерапия через месяц.

 

Вывод : Своевременная и грамотная медицинская помощь дала хороший результат. Необходимо диспансерное наблюдение и повторные курсы реабилитационного лечения. Прогноз благоприятный.