СКАЧАТЬ ДОГОВОР
УВЕДОМЛЕНИЕ
Настоящим Пациент (Заказчик) подтверждает, что до заключения договора он уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
___________________________________________________________________________________________________ФИО пациента (заказчика), подпись, дата
Договор №_____________
на оказание платных медицинских услуг
г. Омск «____»_________20____
Общество с ограниченной ответственности «Клиника доктора Панкратовой» (Свидетельство о государственной регистрации
юридического лица серия 55 номер 001539455, выдано 04.02.2003 г.ИФНС №1 ЦАО г. Омска, ОГРН1035504005283, ИНН5503071423, КПП550301001),находящееся по адресу: 644007,г. Омск, ул.Герцена, дом 65 /1, Тел.(3812) 21-21-94; 25-06-19 в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Панкратовой Натальи Дмитриевны, действующего на основании Устава, с одной стороны и _____________________________________________________________________________ , в дальнейшем «Потребитель», или
(ФИО полностью, дата рождения, адрес, телефон)
_______________________________________________________________________________________________________________
(ФИО полностью, дата рождения, адрес, телефон)
в дальнейшем «Заказчик» (законный представитель «Потребителя»), действующий в интересах «Потребителя» с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
- «Исполнитель» берет на себя обязательство оказать «Потребителю» платные медицинские услуги:
_____________________________________________________________________________________________________________________
(далее - Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а «Потребитель» обязуется оплатить их в порядке и размере, установленных настоящим Договором.
1.2. По требованию «Потребителя» («Заказчика») должна быть составлена смета на предоставление платных медицинских услуг.
1.3. «Исполнитель» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии на медицинскую деятельность ЛО-55-01-000895 от 12.07.2012г., выданной Министерством здравоохранения Омской области, адрес местонахождения 644043 г. Омск, ул. Красный путь, 6. Телефон приемной: 8 (3812) 23-35-25.
Виды работ(услуг),выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности:
Работы(услуги),выполняемые: при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: медицинскому массажу, сестринскому делу, лечебному делу, лечебной физкультуре и спортивной медицине, медицинским осмотром (предрейсовым, послерейсовым), физиотерапии, функциональной диагностике.
Работы(услуги),выполняемые: при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в т.ч.: при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: неврологии, рефлексотерапии, гастроэнтерологии, детской эндокринологии, кардиологии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, организации здравоохранения и общественному здоровью,педиатрии,психотерапии,ревматологии,терапии,травматологии и ортопедии, физиотерапии, функциональной диагностике, ультразвуковой диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности, экспертизе качества медицинской помощи, эндокринологии;
при осуществлении специализированной медицинской помощи по :косметологии, мануальной терапии, онкологии, психиатрии.
2. Права и обязанности Сторон
2.1. «Потребитель» обязан:
2.1.1. оплатить медицинские услуги в размере и порядке, указанном в п. 3 настоящего Договора;
2.1.2. до назначения курса лечения сообщить лечащему врачу все сведения о наличии у него других заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарственных препаратов или процедур, а также другую информацию, влияющую на протекание или лечение указанного в п. 1.1. заболевания;
2.1.3. выполнять все требования медицинского персонала «Исполнителя» во время всего курса лечения;
2.1.4. соблюдать график приема врачей-специалистов;
2.1.5. отказаться на весь курс лечения от употребления наркотиков и алкоголя, соблюдать режим лечения;
2.1.6. выполнять назначения лечащего и дежурного врача;
2.1.7. соблюдать установленные правила поведения в медицинской организации;
2.2. «Потребитель» имеет право:
2.2.1. требовать от «Исполнителя» предоставления сведений о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности и квалификации медицинских работников;
2.2.2. выбрать лечащего врача;
2.2.3. получать от «Исполнителя» для ознакомления в доступной форме любые сведения о состоянии своего здоровья, сведения о результатах медицинского обследования, диагнозе, прогнозе развития заболевания и риске возможных медицинских вмешательств;
2.2.4. требовать сохранения конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, состоянии (врачебной тайны).
2.3. «Исполнитель» обязуется:
2.3.1. предоставлять платные медицинские услуги в помещении по адресу: 644007 г.Омск ул.Герцена 65\1 качественно, в полном объёме, в соответствии со стандартами медицинской помощи, либо по просьбе «Потребителя» в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;
2.3.2 «Исполнитель» предупреждает «Потребителя» о том, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Медицинская организация не несет ответственности за их возникновение.
2.3.3.при предоставлении платных медицинских услуг «Исполнитель» обязан предоставить дополнительные медицинские услуги по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни «Потребителя» при внезапных острых заболеваниях и осложнениях без взимания платы;
2.3.4. «Исполнитель» обязан предупредить «Потребителя» при предоставлении платных медицинских услуг, если требуются дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
2.3.5. без согласия «Потребителя» - «Исполнитель» не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе, в случае невыполнения взятых обязательств, возместить «Потребителю» стоимость лечения;
2.3.6. соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся самочувствия и здоровья «Потребителя» (соблюдать врачебную тайну).
3. Цена и порядок оплаты услуг
3.1. Стоимость Услуги устанавливается действующим прейскурантом и составляет:
________________________________________________________(______________________________________________) рублей.
(указать сумму цифрами и прописью)
3.2. Оплата Услуг осуществляется «Потребителем» в порядке 100-процентной предоплаты до получения Услуги путем внесения наличных денежных средств в кассу «Исполнителя» или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет «Исполнителя».
3.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных медицинских услуг, по результатам обследования и лечения, стоимость медицинских услуг может быть изменена «Исполнителем» с согласия «Потребителя» с учетом уточненного диагноза.
4. Ответственность Сторон
4.1. До заключения договора «Исполнитель» в письменной форме уведомляет «Потребителя» («Заказчика») о том что, в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения указаний (рекомендаций) «Исполнителя», в том числе назначенного режима, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
4.2. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия «Потребителя» («Заказчика»), данного в порядке, установленным законом РФ об охране здоровья граждан.
4.3. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, если причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение «Потребителем» условий настоящего Договора.
4.4. За неисполнение, либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору, «Исполнитель» несет ответственность, предусмотренную законодательством РФ.
4.5. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение обязательств, в случае форс-мажорных обстоятельств.
4.6. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом, при том, что ухудшение состояния здоровья пациента может возникнуть после оказания медицинской услуги, но не вследствие ее.
5. Прочие условия
5.1. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, Стороны будут по возможности решать путем ведения переговоров. При невозможности достижения согласия, спор подлежит передаче на рассмотрение суда, в соответствии с законодательством РФ.
5.2. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и завершается получением «Потребителем» услуг (подтверждением получения «Потребителем» услуги является заключение по результатам диагностического обследования или выписка из истории болезни).
5.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе любой из Сторон с обязательным письменным предварительным уведомлением другой стороны в соответствии с ГК РФ.
5.4. Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, один из которых находится у «Исполнителя», второй у «Потребителя», или в 3-х («Исполнитель», «Потребитель», «Заказчик») экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
6. Адреса и реквизиты Сторон
«Исполнитель» «Потребитель» («Заказчик»)
ООО «Клиника доктора Панкратовой» ________________________________
Директор _________________Н.Д.Панкратова собственноручно ФИО полностью, подпись